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40h + T- Shirt / Date/Date: Approuvé par/Approved by :
100h + Sac à dos/Backpack / Date/Date: Approuvé par/Approved by :

NOM / NAME :___________________________________________
DATE DE NAISSANCE / DATE OF BIRTH :________________________________
MASCULIN / MALE : ________ FÉMININ / FEMALE : _________
GROUP D’AGE / AGE GROUP: □ 3 – 5 □6 – 10 □11 – 15 / □16 – 20 □21- 25 □26 – 30
TÉLÉPHONE / TELEPHONE : _________________________________________
ADRESSE (ville, code postale) / ADDRESS (Town, Postal Code) : / _____________________________________________________ / _____________________________________________________ / _____________________________________________________ / ÉCOLE /SCHOOL : / _____________________________________________________ / ADRESSE COURRIEL / E-MAIL ADDRESS : / _____________________________________________________

Jeunesse Restigouche Youth
Attn: Joni Lanteigne - jry@nb.aibn.com
41 A rue Water Street, Campbellton, NB, E3N 1A6
Téléphone / Telephone: (506) 759-6699 / Télécopieur / Fax: (506) 789-4933
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Développement social
Social Development

Éducation postsecondaire, formation & travail
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